فرم رزرواسیون تست کرونا ویروس رزرواسیون تست کرونا ویروس رزرو نوبت تست کرونا ویروس مرکز آموزشی درمانی امام رضا ع لارستان * وارد کردن موارد ستاره دار ضروریست * کد ملی*جنسیت*مردزننام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی نام پدر*تاریخ تولد* Date Format: YYYY slash MM slash DD تلفن همراه*تلفن همراه 2تلفن ثابت*آدرس*شغل*تاریخ شروع علائم* Date Format: YYYY slash MM slash DD علائم اولیه*سابقه مسافرت طی 2 هفته اخیر*بلهخیرسابقه تماس با مورد بیمار طی 2 هفته اخیر*بلهخیرحاملگی*بلهخیربیماری های زمینه ای (ذکر شود)*مانند : دیابت، فشار خون ، ناراحتی قلبی کلیوی، ناراحتی تنفسی و ...داروهای مصرف شده آنتی بیوتیکی و ویروسیدر صورت عدم مصرف ، جمله " عدم مصرف " ذکر شود.تاریخ مراجعه جهت تست*روزهای مراجعه: شنبه تا چهارشنبه. عصر ساعت 15 الی 18 (بجز روزهای تعطیل)- تاریخ خود را برای روزهای آینده انتخاب نمایید. Date Format: YYYY slash MM slash DD وضعیت نهایی