فرم رزرواسیون تست کرونا ویروس

رزرو نوبت تست کرونا ویروس مرکز آموزشی درمانی امام رضا ع لارستان * وارد کردن موارد ستاره دار ضروریست *

کد ملی*
جنسیت*
- مرد
- زن
نام و نام خانوادگی*
نام نام خانوادگی
نام پدر*
تاریخ تولد*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
تلفن همراه*
تلفن همراه 2
تلفن ثابت*
آدرس*
شغل*
تاریخ شروع علائم*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
علائم اولیه*
سابقه مسافرت طی 2 هفته اخیر*
- بله
- خیر
سابقه تماس با مورد بیمار طی 2 هفته اخیر*
- بله
- خیر
حاملگی*
- بله
- خیر
بیماری های زمینه ای (ذکر شود)*
مانند : دیابت، فشار خون ، ناراحتی قلبی کلیوی، ناراحتی تنفسی و ...
داروهای مصرف شده آنتی بیوتیکی و ویروسی
در صورت عدم مصرف ، جمله " عدم مصرف " ذکر شود.
تاریخ مراجعه جهت تست*
روزهای مراجعه: شنبه تا چهارشنبه. عصر ساعت 15 الی 18 (بجز روزهای تعطیل)- تاریخ خود را برای روزهای آینده انتخاب نمایید.
Date Format: YYYY slash MM slash DD
وضعیت نهایی