فرم رزرواسیون تست کرونا ویروس رزرواسیون تست کرونا ویروس رزرو نوبت تست کرونا ویروس مرکز آموزشی درمانی امام رضا ع لارستان * وارد کردن موارد ستاره دار ضروریست * کد ملی*جنسیت* مرد زن نام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی نام پدر* تاریخ تولد* YYYY slash MM slash DD تلفن همراه* تلفن همراه 2 تلفن ثابت* آدرس* شغل* تاریخ شروع علائم* YYYY slash MM slash DD علائم اولیه*سابقه مسافرت طی 2 هفته اخیر* بله خیر سابقه تماس با مورد بیمار طی 2 هفته اخیر* بله خیر حاملگی* بله خیر بیماری های زمینه ای (ذکر شود)*مانند : دیابت، فشار خون ، ناراحتی قلبی کلیوی، ناراحتی تنفسی و ...داروهای مصرف شده آنتی بیوتیکی و ویروسیدر صورت عدم مصرف ، جمله " عدم مصرف " ذکر شود.تاریخ مراجعه جهت تست*روزهای مراجعه: شنبه تا چهارشنبه. عصر ساعت 15 الی 18 (بجز روزهای تعطیل)- تاریخ خود را برای روزهای آینده انتخاب نمایید. YYYY slash MM slash DD وضعیت نهایی
